시력교정 연구일기
엑스트라 정리 1편: 투데이라섹 시 엑스트라 시술을 꼭 해야 하는 경우는?
- 10 August 2020 |
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- Researches |
- 오정우 원장
요즘에는 투데이라섹 수술 전에 엑스트라 시술을 같이 꼭 하고 싶다고 요청하시는 환자분들이 참 많습니다.
2-3년 전 만하더라도 엑스트라 시술이 필수로 꼭 필요한 분들도 엑스트라 시술을 권하면 다른 병원으로 가시거나, 혹시 비싼 시술 권하는 것이 아닌가 하는 의심의 눈초리로 바라보는 것이 예사였는데 이제는 격세지감을 느낍니다.
하지만 저 같은 경우에는 각막 비대칭 등 구조적으로 생체 역학력이 저하된 환자분의 경우나 고도근시의 경우 혼탁 및 퇴행 방지, 스테로이드 안약 점약 기간 단축 등의 장점으로 엑스트라 시술을 주로 권하고 있습니다.
2014년 우리나라에 처음으로 엑스트라 시술을 도입하고 2020년 5월 현재 9,000케이스 이상을 시술하여 엑스트라 시술을 장점을 충분히 잘 알고 있는 저희로서는 그동안 엑스트라 시술과 관련된 잘못된 인식과 선입견을 바로잡고 향후 올바르고 효과적인 사용을 위하여 글을 정리하여 남기고 싶었지만 그동안 말을 많이 아꼈습니다.
하지만 이번 블로그를 통하여 1편에서는 시력교정수술 시 엑스트라 시술을 꼭 함께 시행하여야 하는 경우에 관하여 정리해 보고 2편에서는 제가 엑스트라 시술에 관하여 가지고 있는 자부심과 지난 6년간의 연구결과를 설명드리도록 하겠습니다.
3편에서는 마지막으로는 실제적으로 환자분들에게 도움이 될 수 있는 내용인 어떤 환자분의 경우에 엑스트라 시술이 도움이 될 수 있는지에 관하여서 정리해 드리도록 하겠습니다.
우선 기본 안과 지식으로 수술이 안전하게 가능한 정상 각막 과 수술을 하면 안되는 원추각막 의심 각막에 대하여 공부해 보도록 하겠습니다.
정상각막이란?
건강한 정상각막은 일반라섹,투데이라섹 뿐 아니라 비교적 각막손상이 큰 라식, 스마일 라식수술을 시행받아도 안전합니다.
이와 같은 정상각막의 각막 지형도 검사 소견은
① 전면부 대칭 (위, 아래 오뚜기 모양) ② 후면부 대칭 (돌출부위 없음) ③ 각막두께 중심부 기준 대칭적으로 얇아짐 등이 특징적 소견입니다. 각막 내구성 검사인 코르비스ST 검사에서 탄성검사 후 복귀시간이 짧은 것이 특징입니다.
원추각막 의심 각막이란?
원추각막은 각막에서 가장 약한 부위가 돌출되어 시력 손상이 유발되는 질환으로, 이와 유사한 각막 모양을 보이는 원추각막 의심 각막환자의 각막 지형도 검사 소견은 전면 하방부 돌출 ② 후면부 돌출 ③ 각막두께가 국소적으로 얇아짐 등이 특징적 소견입니다.
각막 내구성 검사인 코르비스ST 검사에서 탄성검사 후 복귀시간이 길어지는 것이 특징입니다.
현재, 각막 상태가 정상이더라도, 원추각막 의심 각막 모양을 가지고 있는 각막 지형도 양상을 보이는 환자의 경우
각막을 깎아서 시력을 교정하는 시력교정수술을 시행 시 수술로 인하여 각막 내구성이 심각하게 저하될 가능성이 있거나, 수술 전 각막 상태의 내구성이 수술을 받기에 충분하지 않다고 판단되면 각막 내구성을 증강시키기 위하여 엑스트라 시술이 필요하게 됩니다.
※ 이러한 예방대상은 전 세계적으로 30년 이상 시력교정술을 시행하여 발생된 부작용 환자에 대한 역추적 연구 분석결과를 바탕으로 합니다.
수술 전 이미 약해져 있거나, 수술로 약해질 수 있는 각막을 가진 환자의 경우 각막 내구성을 증진시키기 위하여 시력교정수술 시 엑스트라 시술을 함께 시행하여야 합니다.
엑스트라 시술이 꼭 필요한 각막모양은 주로 각막의 아래쪽인 하방부와 뒤쪽인 후면부 이상이 있는 경우인데 이를 좀 더 세분하여 분석 설명드리도록 하겠습니다.
엑스트라 교차결합술을 꼭 해야 하는 경우 - 하방부 돌출
2002년 전세계적으로 ‘라식수술 후 원추각막 부작용 발생 환자의 64%가 수술 전 각막 지형도 검사상 하방부 돌출 소견이 보인다’고 연구 보고된 후 심한 하방부 돌출 환자는 라식수술의 절대 금기가 되었습니다.
2005년 대한안과학회지 논문, 2002년 미국 굴절학회지 논문 내용 중에서
한안지 46(4) 2005 라식 후 각막돌출증의 위험요인, Early onset ectasia following laser in situ keratomileusis: case report and literature review. J Refract Surg 2002;18:177-84.
각막 지형도 검사상 하방부 돌출의 중요성
라식수술 후 원추각막 환자를 각막 지형도 패턴에 따라 분류해 본 결과, asymmetric bow-tie(하방부 돌출)가 64.7%로 대부분을 차지하고 있었다.
따라서 정상안의 30%에 존재하는 asymmetric bow-tie(하방부 돌출) 패턴을 가진 환자를 주의해서 관찰해야 한다.
2005년 대한안과학회지 한안지 46(4) 2005 ‘라식 후 각막돌출증의 위험요인’ 중에서 발췌
엑스트라 교차결합술을 꼭 해야 하는 경우 - 후면부 돌출
2010년 샤인플러그 이미지를 이용하여 각막의 뒤쪽인 후면부 관찰이 가능해지면서 다수의 연구에서 각막 지형도 검사상 후면부 돌출 (각막 후면의 앞쪽 편위) 환자가 원추각막이 유발될 수 있는 가장 강력한 위험 요소로 보고되었고 하방부 돌출 소견과 함께 후면부 돌출 소견도 엑스트라 시술이 반드시 필요한 경우로 분류됩니다.
2010년 대한안과학회지 논문, 2008년 미국 Ophthalmology 논문 내용 중에서 한안지 51(5) 2010 원추각막 진단에서 강화된 확장 표시방법 유용성
Sensitivity and specificity of posterior corneal elevation measured by Pentacam in discriminating keratoconus / subclinical keratoconus. Ophthalmology 2008;115: 1534-9
엑스트라 교차결합술을 꼭 해야 하는 경우 -얇은 각막
각막모양과 무관하게 라식·라섹 시 잔여각막을 충분히 남기지 않는다면, 안구 내 안압으로 각막이 돌출되거나 전방이동 될 가능성이 높아지게 됩니다. (안구내 안압에 의한 각막의 전방이동 시 시력 저하가 있게 되지만, 2차 수술로 시력을 교정하게 되면 전방이동이 더 심해지게 되어 2차 수술을 시행하면 안됩니다.)
2015년 미국 J Ophthalmology 논문 내용 중에서 Efficacy and Safety of Topical Timolol Eye Drops in the Treatment of Myopic Regression after Laser In Situ Keratomileusis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ophthalmol. 2015
위의 세 가지에 해당되는 경우에는 완벽하게 수술 안전성이 확보되지 않기 때문에 각막에 많은 손상을 유발하는 라식, 스마일 라식수술은 절대 금기에 해당됩니다.
비교적 각막손상이 적은 일반 라섹, 투데이라섹도 수술 안전성을 충분히 확보하기 위해서 각막내구성을 증진시키는 엑스트라 시술이 병행되어야 합니다.
필수 항목은 아니지만 엑스트라 시술을 하면 좋은 경우는 어떤 각막인가요?
* 전자 경우보다 부작용 가능성은 낮지만, 완전하게 안전한 눈 상태는 아님
엑스트라 교차결합술을 권하는 경우 - 고도근시 · 고도난시
고도근시 · 고도난시 (엑스트라 교차결합술을 하면 유리한 경우)
잔여각막을 충분히 남기더라도 고도근시나 고도난시의 경우 각막 절삭량이 많으므로, 혼탁 및 퇴행을 방지하고 수술 후 스테로이드 약물투여 기간을 단축하기 위하여 엑스트라 시술을 권하고 있습니다.
또한 전체 각막두께 대비 절삭량이 많은 경우에도 안구 내 내부 압력으로 각막 내구성은 저하될 수 있으므로 엑스트라 시술이 필요할 수 있습니다.
엑스트라 교차결합술을 권하는 경우 - 중심부 돌출
중심부 돌출 (후면부 돌출 없는 경우)
후면부 돌출이 없고 중심부 돌출만 있는 경우 후면부 돌출 환자보다 안전하지만, 각막 모양이 비구면 (가운데는 볼록하고 주변부는 평편한 모양)이므로 수술 후 안구 내 안압에 취약할 수 있으므로 보다 안전한 수술 방법을 권해드리고 있습니다.
엑스트라 교차결합술을 권하는 경우 - 전면부 상부 돌출
전면부 상부 돌출
일반적으로 안구 내부 압력은 중력의 영향으로 각막의 하방부에 집중되게 됩니다.
그러므로 각막 지형도 검사상 전면부 상부 돌출은 하부 돌출보다는 안전한 것으로 알려져 있습니다. 하지만 상부 돌출이 있는 경우 대부분 아토피, 알러지, 안검내반과 같은 원인으로 심하게 눈을 비비는 경우가 대부분이므로 지속적인 눈비빔으로 인해 각막이 약해지는 것을 예방하기 위하여 엑스트라 교차결합술을 권유할 수 있습니다.
각막 모양 및 내구성을 검사하는 장비
그렇다면 엑스트라 시술은 어떠한 원리로 각막의 내구성을 증진시키는지 알아보도록 하겠습니다.
엑스트라 교차결합술은 각막에 어떤 원리로 각막 내구성을 증진시키나요
만일 각막 내구성이 약한 잠재적 원추각막 의심 환자가 엑스트라 시술 없이 라식수술을 받는다면 어떤 결과가 나올까요?
수술 직 후 각막 상태
원추각막 의심 각막과 엑스트라 교차결합술의 각막, 모두 큰 변화가 없는 것으로 보입니다.
엑스트라 교차결합술 함께 시행받은 각막과 받지 않은 각막을 2년 후에 비교 시
수술 2-3년 뒤 각막 상태
내구성이 약한 각막은 각막모양이 변화된 반면 엑스트라 교차결합술로 최대 150% 강화된 각막은 처음과 거의 흡사한 상태를 유지하고 있는 것을 확인할 수 있습니다.
※ 위 이미지는 라식•라섹 수술 시 각막 내구성이 약한 경우 세심한 검사와 안전장치가 필요하다는 것을 설명하기 위한 이미지입니다.
