시력교정 연구일기
이제는 스마일 라식의 안전성에 대하여 논할 시기가 되었습니다.
- 07 August 2020 |
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- Thinks · Researches |
- 오정우 원장
스마일 라식은 기존의 수술 개념을 뛰어넘는 혁신적인 수술 방법입니다.
하지만 수술 과정이 너무 복잡하고 개념 자체가 기존의 라식수술 범주에 머물러 있으므로 수술의 안전성에 대한 다수의 논란이 있었습니다.
스마일 라식의 안전성에 대하여 제 개인적인 의견을 정리해 보았습니다.
스마일 라식은
반드시 안구고정기를 사용하여 수술 시 안구를 고정해야 하고 안구추적장치 없이 환자의 주시협조에 의존해서 레이저가 조사되고 각막조직을 벗겨내기 위해 안과기구를 사용하여 손상을 유발하는 과정이 있고 각막조직을 제거하기 위해 각막구멍을 만들어야 합니다.
이처럼 복잡한 과정이 필요하며 각각의 과정이 완벽하지 못할 경우 원치 않는 결과가 초래될 수 있습니다.
스마일 라식수술에 대한 안전성에 대하여 시력교정수술을 하는 안과의사로서 제 개인적인 생각을 정리해 보았습니다
스마일 라식은 크게 4단계의 과정이 필요하며 각 단계마다 높은 집중력과 숙련도를 요하는 수술과정으로 구성되어져 있습니다.
1) 안구고정장치
왜 스마일 라식은 석션 로스의 부작용 가능성을 감수하면서까지 안구고정장치가 꼭 필요할까요?
그 이유는 스마일 라식은 레이저 조사 시 레이저조사를 정확하게 할 수 있도록 도와줄 안구추적장치가 없기 때문입니다.
안구추적장치가 없는 레이저조사….
그러므로 레이저 조사 시 오로지 환자분이 주시 불빛을 정확하게 보고 계셔야지만 레이저가 원하는 곳에 정확하게 조사될 수 있다는 이야기입니다.
이 이야기는 반대로 레이저 조사 중 환자분이 갑자기 눈을 움직이거나, 깜빡이게 되면 잘못된 곳으로 레이저가 조사되어 중심이탈이나 불규칙 난시와 같은 심각한 부작용이 유발될 수 있다는 것을 의미합니다.
그러므로 스마일 라식은 레이저조사시 환자분이 눈을 갑작스럽게 움직이지 못하게 환자분의 눈을 고정하는 안구추적장치가 반드시 필요한 것입니다.
그러나 스마일 라식시 사용하는 안구고정장치는 일반 라식시 사용하는 안구고정장치와 다르게 살짝만 안구를 고정하게 고안되어 있습니다.
너무 세게 안구를 고정하게 되면 레이저 조사 시 원하는 모양의 각막조직을 만들 수 없으므로 반드시 살짝만 안구를 고정하게 설계되어 있습니다.
그러므로 스마일 라식의 안구고정장치는 환자분이 눈을 심하게 움직이면 잘 풀어지는 특징을 가지고 있습니다. (석션로스 현상)
석션로스는 수술 중 발생하는 스마일 라식의 가장 심각한 부작용 중 하나로 석션로스 발생 시 수술은 수 개월 연기되거나, 라섹수술로 전환하여 안전하게 수술이 진행되게 됩니다
2) 비구면 각막모양이 수술 후 구면 모양으로 바뀌게 된다면
어떤 문제가 발생할까요?
정상적인 각막의 구조는 눈에 들어오는 빛을 한 점에 모으기 위하여 각막의 중심부는 동그랗고 주변부는 편평한 비구면 모양 입니다.
그러므로 우리가 착용하는 안경, 백내장 인공수정체 뿐만 아니라 각막을 리모델링하여 안경을 벗는 라식, 스마일 라식, 라섹, 2day라섹도 반드시 비구면모양으로 각막을 만들어 주어야 합니다.
요즘에는 이러한 비구면 웨이브프론트 개념은 일반화되어 있어서 안경, 백내장 인공수정체 등 시력과 관련된 모든 분야에 도입되어 대중화되어 있습니다.
안경알을 맞출 때도 비구면 안경알은 구면 안경알에 비하여 30%정도 비용이 더 추가되지만 야간시력 및 선명도 차이가 있으므로 대부분 비구면 안경알을 선호하여 주문합니다.
우리가 착용하는 안경알도 대부분 비구면으로 주문하는 세상인데, 안경을 대체하기 위한 수술이 만일 구면 모양으로 수술이 시행된다면 주변부 각막에서 들어오는 빛은 망막의 한 점에 모이지 않고 분산되게 되므로 눈부심, 빛산란등이 증상이 수술 후에 심해질 수 밖에 없습니다.
라식, 라섹수술도1990년대 개발 초기에는 비구면 절삭개념이 없었지만 2000년대 중반 비전에 대한 기초학문 연구 및 의학장비의 비약적인 발전에 힘입어 웨이브프론트 수술이 개발되면서 지금은 모든 라식,라섹, 2day라섹 수술이 비구면 웨이브프론트수술로 진행되고 있습니다.
하지만 스마일 라식 시 사용하는 초펨토 레이저는 구면 절삭만이 가능하므로 스마일 라식은 웨이브프론트수술이 불가능합니다.
결국은 우리 눈의 각막은 비구면 모양임에도 불구하고 구면모양으로 수술을 하게 된다면 중심부로 들어오는 빛은 문제가 없지만 주변부로 들어오는 빛은 퍼지게 되는 현상을 피할 수 없을 것입니다.
3) 안과기구를 사용한 각막조직 벗기는 과정
스마일 라식은 레이저조사 후에는 안과기구를 이용하여 제거할 각막조직을 벗겨내는 과정이 필요합니다. 이 과정은 부작용 가능성이 높은 과정으로 의사의 높은 숙련도가 필요한 과정입니다.
왜냐하면 레이저조사가 불완전하게 되어 있어 각막유착(브릿지현상)이 존재하는 경우 안과기구를 사용하여 각막조직을 무리하게 제거할 시에는 정상 각막조직이 찢어지는 부작용이 유발될 수 있기 때문입니다.
4) 상피내생 현상
레이저조사로 만들어진 각막조각을 정상적으로 잘 벗겨내었다면 마지막으로 벗겨진 각막조직을 각막구멍을 통하여 제거하는 과정이 필요합니다.
각막구멍을 통하여 제거 시 각막구멍의 경계부위가 깨끗하지 않다면 상피내생과 같은 부작용이 발생할 수 있습니다.
상피재생 발생 시 약물치료나 추가적인 재수술이 필요할 수 있습니다.
라식수술 시 만들어진 각막뚜껑은 각막을 지지하는 역할을 수행할 수 있을까요?
30년 전 라식수술이 처음 개발되었을 때 모든 안과의사들은 라식수술이 근시환자들로부터 안경과 콘택트렌즈로부터 완벽하게 해방시켜 줄 것으로 믿었습니다.
당연히 각막뚜껑을 포함한 전체 각막이 안구를 지지해줄 것으로 믿었습니다.
하지만 이러한 믿음은 3-4년이 지나지 않아 깨어지게 되었습니다.
전세계적으로 라식수술이 광범위하게 시행된 지 몇 년이 지나지 않아 라식을 받은 환자들 중 원추각막 부작용이 계속적으로 생겨났습니다.
원추각막 예방을 위해서 고도근시, 비대칭 각막을 가진 환자는 라식수술의 절대금기로 설정하였습니다.
라식 시 안전성을 확보하기 위하여 남기는 잔여각막 수치를 250um 에서 280um 로 다시 320um 로 계속 늘리면서 부작용을 예방하기 위하여 애썼습니다.
하지만 결론적으로 라식수술 시 만들어진 위쪽 각막뚜껑은 각막을 지지하는 역할을 할 수 없음이 임상적으로 입증되었고 낮은 안전성을 이유로 라식수술은 시력교정수술의 자리를 라섹수술에게 넘겨주고 사라지게 되었습니다.
스마일 라식 시 각막조직을 제거한 후 남아있는 위쪽 각막이 각막을 지지하는 역할을 할 수 있나요?
이러한 비슷한 상황이 20년이 지나서 다시 반복되고 있습니다.
스마일 라식 시 ‘각막조직을 제거한 남아있는 위쪽 각막이 각막을 지지하는 역할을 할 수 있느냐’ 하는 초창기 의문에 스마일 라식을 지지하는 안과의사들은 지지할 수 있다고 강력하게 주장하였습니다.
하지만 이러한 주장이 잘못된 사실이라는 것이 증명하기까지는 그렇게 많은 시간이 필요하지 않았습니다.
역사는 반복된다고 하는 사실이 안과에서도 적용됩니다.
25년 전 라식처럼 스마일 라식이 전세계적으로 광범위하게 시행된 지 3-4년이 지나지 않아 스마일 라식을 받은 환자들 중 원추각막 부작용이 계속 보고되어지고 있습니다.
이제는 고도근시, 비대칭 각막을 가진 환자는 스마일 라식의 절대 금기가 되고 있습니다.
스마일 라식 시 안전성을 확보하기 위하여 더 많은 잔여 각막을 남길 것을 요구하고 있습니다.
20년 전 일반 라식에서 일어났던 과정이 똑같이 반복되고 있습니다.
지난 25년간 다양한 시력교정수술의 도입과 발전, 소멸을 지켜보았던 제 개인적인 생각으로는 앞으로 진행될 과정도 비슷할 것으로 예상되어 집니다.
결론적으로 스마일 라식 후 발생한 일곱 케이스의 원추각막 환자의 원인을 분석 연구한 미국 Moshirfar 논문의 마지막 문장을 인용하고자 합니다.
스마일 라식 후 원추각막 (Ectasia following small incision lenticule extraction (SMILE) Clin Ophthalmo 2017 Sep 15
: 지금 우리는 스마일 라식도 라식과 동일한 안전기준으로 환자를 선택하고 수술할 것을 권고한다.
We propose adopting the same exclusion criteria used for LASIK in the SMILE procedure until specific metrics have been validated.
