시력교정 연구일기

[얇은 각막, 각막 비대칭, 큰 동공크기] 원추각막 고위험인자 환자분의 투데이라섹은 과연 가능할까요?

• 10 March 2025
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• Thinks · Inspirations · Researches
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• 오정우 원장

오늘 블로그 글은 상당히 높은 수준의 블로그 글이 예상됩니다.

일반 환자분들 입장에서는 조금 어렵고 난이도가 있을 수 있습니다.

시력교정수술을 시작한지 얼마되지 않은 안과 선생님들께서도
제 블로그를 많이 보시고
궁금하신 사항을 댓글로 물어보시거나, 유선으로 여쭈어보는 경우가 많습니다.

그래서 이번 블로그에서는
라식,라섹처럼 각막을 이용하는 시력교정수술 시
가장 조심해야 하고, 수술 여부 및 수술 진행 시 난이도가 높은 환자분의 사례를 소개해 보고자 합니다.

이런 환자분의 경우
어떤 점을 주의해야 하며, 어떤 방법으로 어떻게 수술을 시행하는 것이
가장 안전하고 최선의 결과를 얻어낼 수 있는 지도 말씀 드려 보겠습니다.




이00 (24세, 여자) 2024년 11월 19일 수술 시행

환자분 라식 검사 상 특징

안전성과 관련하여
*얇은 각막 두께 : 일반적으로 각막 두께는 500-550um 이지만 오랜 기간 렌즈 착용으로 각막 두께가 얇아짐
*각막 지형도 상 하방부 비대칭 소견 (돌출소견은 아닙니다.)

*큰 동공 크기 : 동공 크기가 큰 환자는 수술 후 눈부심을 예방하기 위해서 전체 절삭면적을 넓게 수술하는 것이
일반적인데 이런 경우 절삭면적이 늘어나게 되면 잔여각막이 적게 남게 되어 안전성이 낮아지게 됨

각막두께 측정은
빛을 조사하는 방식, 샤인플러그 촬영으로 측정하는 방식, 레이저를 이용하는 방식 으로
3가지 방식을 다 측정하게 됩니다.

아래는 가장 정확한 '레이저를 이용한 방식' 으로 각막 두께 측정 시 우안 473um, 좌안 476um

그리고 각막 지형도 검사 결과

환자분의 각막지형도검사 결과에 대하여 언급하기 전에
우선 각막지형도 검사가 우리에게 줄 수 있는 여러 정보에 대하여 설명을 해드리도록 하겠습니다.

각막지형도 검사는 여러가지 다양한 목적으로 사용되고 있습니다.

1)
원추각막, 각막 혼탁, 수술 부작용으로 인한 중심이탈, 중심섬 현상 (central island) 등과 같이
비정상적으로 각막표면이 돌출된 경우

각막지형도 검사를 이용하여 각막의 돌출된 정도, 위치, 진행여부 등을 판단하게 되며
이런 목적으로 각막지형도를 사용하는 경우에는
오래된 방식이고 가장 단순하지만 1세대 플라시도 방식의 각막지형도 검사 장비가 가장 유용하고 정확합니다.

플라시도 방식의 각막지형도 검사는 우리가 각막표면을 카메라로 사진을 찍듯이
많은 원형의 링을 조사하여 반사되어 나오는 데이터를 분석하여 각막 표면을 체크하게 됩니다.

하지만 라식,라섹 수술을 받으시는 환자분들은
위에 언급한 비정상적인 각막을 가지신 분은 없다고 생각하면 됩니다.

만약 위에 언급한 비정상적인 각막표면이 돌출된 각막을 가지고 계시다면
그 어떤 경우에든, 어떠한 수술방법이든 100% 각막을 이용한 시력교정수술은 불가능하며,
ICL 렌즈삽입술이 가장 안전한 수술 방법입니다.


2)
그럼 이 환자분처럼 각막지형도 검사상 하방부 비대칭 소견이 있다는 것은 어떤 의미인가요?

각막지형도 검사는 측정 방식과 검사를 해석하는 이미지 방식에 따라
수 십가지 검사 결과가 존재합니다.

우선 위 환자분의 검사 결과는
고전적이지만, 현재도 가장 많이 사용되는 방식인
2세대 샤인플러그 방식의 펜타캠 검사 장비를 이용하여 각막표면의 axial/sagital 이미지를 구현한 것입니다.

axial/sagital 이미지 상
각막의 아래쪽이 진한 컬러로 표현되며, 각막 만곡도 수치가 높게 나오게 되면
우리는 보통 '각막의 하방부에 비대칭'이 있다고 설명드리고

어떤 경우에는 환자분들의 빠른 이해를 돕기 위해
'하방부 돌출'이 있다고 잘못된 용어로 표현을 하기도 합니다.
(환자분의 이해가 중요하므로 이러한 표현은 자주 사용되고 있습니다.)

하지만 실제로 하방부가 원추각막처럼 돌출된 것은 절대 아니며, 단순히
위쪽 각막보다 아래쪽 각막의 경사도가 조금 더 급한 각막을 가진 것입니다.

다시 한번 강조하지만,
이러한 각막지형도 검사를 보고
아래쪽 각막이 돌출되었다고 이해하시고 계신 환자분이나 안과의사분이 계시디면
잘못 알고 계신 것이며, 

이러한 각막은 정상적인 각막으로
단순히 각막의 만곡도 경사가 아래쪽이 더 급한 각막을 가지고 있다고 이해하셔야 합니다.




아주 오래 전에도 그렇게 설명하던 안과가 몇 군데 있었는데 (지금은 존재하지 않지만)

최근에 한 안과에서
이런 각막지형도 검사를 보여주면서

아래쪽 각막이 튀어 나와 있으니 환자분은 일반적인 수술을 하면 절대 안되고
튀어난 부분을 깍아내어서 평편하게 만들어 주어야 하므로

커스텀 수술이나 컨투라 비전 또는 퍼스널아이즈 수술을 해야 한다고
환자분을 현혹(?)시키는 안과가 있어서 같은 안과의사로서 걱정이 되기도 합니다.

더 나아가 실제로 안과의사가 그렇게 잘못된 지식이나 생각을 믿고 있다면 더욱더 심란해지구요.

우리가 자동차로 언덕을 오를 때 
언덕의 경사도가 처음부터 끝까지 동일하지 않고 어떤 지점에서는 급경사가 있을 수 있고
어떤 부분에서는 완경사 있을 수 있는 것과 같은 이치로
우리의 각막도 언덕과 유사한 모양이므로, 당연히 위쪽과 아래쪽의 경사도는 다를 수 밖에 없습니다.



그렇다면 정상적인 눈이지만, 각막의 하방부, 아래쪽 경사도가 급하면 왜 중요한 것일까요?

우리가 각막을 이용한 시력교정수술을 처음 시작한 1990년대 초반에는 
수술의 안전성에 대한 아무런 지식과 경험이 없었습니다.

오히려 안과의사들이 가장 걱정했던 부작용은
혹시 눈을 절삭한 후에 눈에 암이 유발되지 않을까 하는 정도였습니다.
(지금 생각해보면 조금 황당한 이야기지만 그 때는 그랬습니다.)

각막이 우리 눈에서 어떤 역할을 하는지,
각막을 얼마까지 깍아도 되는지, 얼마를 남겨야 안전하지 등

초창기에는 모든 것이 백지인 상태에서 라식 수술이 이루어졌고 수술을 거듭하면서
유발되는 문제들을 파악하고 연구를 하면서 하나하나씩 해결해 나가는 식이였습니다.

하지만 얼마 지나지 않아 기장 심각하고 중요한 문제는
라식 수술 시 각막을 제거하면 각막의 내구성이 현저하게 저하될 수 있다는 사실임을 알게 되었습니다.

라식수술 후 많은 환자에서 원추각막 발생이 보고 되었습니다.

그래서 1990년대 중반부터 전세계적으로 
라식수술 후 원추각막이 유발된 환자들에 대한 엄청난 후향적인 연구가
거의 10여 년간 이루어졌습니다.

연구 결과 
각막은 단순히 우리 눈의 유리창 역할만을 하는 것이 아니라
안구의 부피를 유지시켜 주는 댐과 같은 중요한 역할을 하고 있다는 사실을 알게 되었습니다.

그렇기 때문에 라식 수술 후 남겨야 하는 잔여각막두께가
각막을 이용한 수술의 안전성에 가장 중요하다는 사실을 밝혀내게 되었습니다.

라식 수술 후 잔여각막두께는 최소 250um은 남겨야 한다고 처음에 주장 되었지만,

시간이 지남에 따라서
수술 후 원추각막 예방을 위한 최소 잔여각막두께 기준은
250um 에서 280um 으로, 다시 320um 으로 계속 상향 조정 되었습니다.

현재 저희 이오스안과에서는
상피두께 50um 를 포함하여 430um 이상의 잔여각막을 남기고 있으니
지금 기준으로 생각해보면 격세지감, 엄청난 차이를 느끼게 됩니다.



또한 그 다음으로 중요한 유발 인자로 밝혀진 것이
바로 각막지형도 검사상 각막 비대칭 소견이였습니다.

특히 하방부의 경사도가 급한 비대칭 소견이 있는 경우
라식수술 후 원추각막 유발 가능성이
그렇지 않은 경우보다 높다는 것을 후항적인 연구결과 알게 되었습니다.

하방부의 경사도가 급한 (만곡도가 높은) 각막을 가진 환자는 충분한 잔여각막두께를 남긴 경우에도
아주 드물지만 라식수술 후 원추각막 환자가 생겨남에 따라

하방부의 만곡도가 높은 환자는 라식수술보다는 좀 더 많은 잔여각막을 남기는
라섹수술을 시행할 것을 권고하였습니다.

하지만 라섹수술 시에도 드물게 원추각막 유발이 보고되면서
결국 하방부의 경사도가 급한 (만곡도가 높은) 각막을 가진 환자는 각막을 이용한 시력교정수술은
나중에 엑스트라 시술이 도입되기 전까지는 추천되지 않았습니다.



각막지형도 검사 장비 및 측정 기술이 발전함에 따라서
단순히 하방부 비대칭 소견 외에 추가로 각막의 후방부 돌출 소견도
원추각막이 유발되는 원인으로 밝혀지게 됩니다.
(각막의 후방부 측정은 3세대 각막지형도 검사 장비가 도입되면서 보다 정확하게 검사가 가능하게 됩니다.)

위 환자분의 각막을 3세대 각막지형도 검사 장비인 시리우스를 이용하여
각막의 후방부와 전체적인 각막두께의 얇아지는 비율을 검사한 결과입니다.

전면부 아래쪽 경사도가 급해지는 부위에
후방부 돌출 소견, 각막두께가 얇아지는 비율이 높은 소견이 관찰됩니다.

그렇다면 우리가 위 환자분의 경우에
안전하게 수술을 시행하기 위해서는

환자분이 비정상적인 원추각막 환자가 아니고,

단순히 각막두께가 얇고 각막의 하방부 경사도가 급한 소견만 있는 정상적인 눈이라는 것을
반드시 증명해 내어야 합니다.

익숙하지는 않지만 여기서 새롭게 등장하는 용어가
바로 forme fruste keratoconus (비정형, 임박한, 숨어있는 원추각막) 이라는 단어 입니다.

진정한 원추각막 환자분의 각막지형도 검사는
너무 명확해서 안과의사가 아닌 일반 환자분들께서 보셔도 바로 알 수 있을 정도입니다.

하지만 아직까지는 원추각막이 발현되지는 않았지만,
시간이 지나면서 미래에 원추각막으로 확실하게 진행될 가능성이 있는 환자분들도 있을 수 있습니다.
잠재적인 원추각막 고위험 인자 환자군입니다.

이러한 환자군을 forme fruste keratoconus (비정형, 임박한, 숨어있는 원추각막) 이라고 칭합니다.

이런 환자분들은
현재는 아무런 불편한 증상도 없고
당연히 모든 정밀 검사에서도 매우 정상적인 소견을 보일 가능성이 높습니다.

하지만 만약 이런 환자분들이
라식검사에서 사전에 파악되어 안전한 방식으로 수술이 진행되지 않은 채
일반적인 방식으로 라식, 라섹과 같은 각막을 이용한 시력교정수술을 받게 된다면
수술 여부와는 무관하게 미래의 어느 시점에서 원추각막이 발현될 수도 있을 겁니다.

그래서 2000년 이래
지난 20여 년간 안과의사들은
이렇게 잠복되어 있는 forme fruste keratoconus (비정형, 임박한, 숨어있는 원추각막) 환자들을
수술 전 검사를 이용하여 찾아내기 위한 연구와 노력을 계속 지속하였습니다.

하지만 아직까지도 100% 완벽하게 알아낼 수 있는 검사방법이 개발되거나 이론이 정립되어 있지는 않습니다.

다만 안과의사들은 수 십년간 개인적인 경험을 바탕으로 한 각자의 노하우를 가지고
잠재적인 원추각막 고위험 인자 환자분들을 선별하여 안전하게 수술을 하고자 노력하고 있기 때문에
이러한 부분 너무 걱정하시지는 않아도 좋을 거 같습니다.

저 같은 경우도

지난 25년간 대략적으로 약 10만 케이스 이상의 시력교정수술을 시행했지만
단 한 케이스의 원추각막 유발 부작용이 없었다는 사실은

나름대로 저의 노하우와 선별 기준이
다른 안과와 비교하여 지나치게 엄격하거나 높을 수는 있지만
안전성 측면에서는 아주 정확하고 신뢰할 만하다는 반증이라고 생각합니다.




그래서 이 블로그에 저의 미미한 노하우를 약간 공개해 드리자면.

우선 우리는 수술과는 무관한
'원추각막 환자의 진행 상황을 이해' 하는 것이 매우 중요합니다.

사실 대부분의 안과의사들은
원추각막을 진단하고 이를 치료하는 것에만 관심이 있고

정상적인 각막을 가진 환자분이
어떠한 과정을 거쳐서 원추각막으로 진행 되는지에 대해서는 별로 관심이 없기 때문에
forme fruste keratoconus (비정형, 임박한, 숨어있는 원추각막) 을
찾아낼 수 있는 아주 중요한 단서들을 여태까지 놓친 걸수도 있습니다.

대부분의 환자분과 안과의사분들은
원추각막이라고 하면 무섭게 각막이 돌출된 것만 생각하는데
원추각막은 처음 시작은 각막이 전혀 돌출되지 않습니다.

돌출은 없고 단지 그냥 각막이 지나치게 얇아집니다.

그렇다면 당연히 우선 지나치게 얇은 각막을 조심해야 합니다.

이때 얇아진 각막은
앞쪽 각막뿐만 아니라 뒤쪽 각막도 동시에 분석 되어져야 합니다.

그러므로 단순한 플라시도 방식이나
현재 가장 보편적으로 사용되고 있는 샤인플러그 방식의 각막지형도 검사 장비보다는
레이저를 이용하는 oct방식의 각막 지형도 검사 장비나
3세대 콤비네이션 방식의 각막지형도 검사 장비가 더 유용할 수 있습니다.

그래서 얇아진, 특히 국소적으로 얇아진 각막 부위의 후방부에 추가적인 돌출이 있는지를 확인해야 합니다.

그리고 forme fruste keratoconus (비정형, 임박한, 숨어있는 원추각막) 의 경우

그 국소적으로 얇은 부위를 보완하기 위해서 

각막실질을 덮고 있는 각막상피가 국소적으로 두꺼워지게 됩니다.
그러므로 oct를 이용한 상피두께측정을 추가로 확인 할 필요가 있습니다.




여기서 주의할 점은 다시 한 번 강조드리지만

각막지형도 검사상
각막 돌출과 각막경사도 증가는 완전히 다른 소견이라는 점입니다.

각막 돌출이 있다면 이것은 이미 원추각막으로 진단되어야 하며,
어떠한 경우에도 각막을 이용한 시력교정수술은 시행될 수 없습니다.

하지만 단순한 각막 경사도 증가는 위에서 언급드린 바와 같이
각막두께, 후방부 돌출여부, 각막상피두께 변화, 각막 경사도 위치 및 패턴 등이 꼼꼼히 분석된 후
가장 안전한 방법으로 수술이 진행될 수 있을 것입니다.



위 환자분의 각막상피두께 패턴입니다.
하방부에 상피두께가 두꺼워진 소견 관찰되지만, 아주 정형적인 패턴은 아닙니다.

위 환자분은

얇은 각막두께, 하방부 경사도 증가, 각막상피두께 증가 등의 소견이 관찰되었고,
forme fruste keratoconus (비정형, 임박한, 숨어있는 원추각막) 가능성이 있었으므로
최대한 안전하게 투데이라섹을 진행하기로 결정하였습니다.



수술 계획

가장 강력한 비밀병기인 '양안 엑스트라 시행' 예정

원추각막을 치료하기 위해 개발된 엑스트라를
수술 시 미리 예방적으로 시행함으로서 원추각막 유발 가능성을 제거할 예정입니다.

당연히 약물 점적시간과 광선 조사시간은 엑스트라 효과를 최대로 끌어올리기 위해서
1분 30초 간 각각 시행할 예정입니다.

절삭량은 우안 57um 좌안 54um 로
수술 후 잔여 각막두께는 우안 419um 좌안 426um 로
잔여 각막두께를 400um 이상 남길 예정

동공크기가 우안 7.4mm 좌안 7.3 mm 이므로
수술 후 눈부심 예방을 위하여
전체 절삭면적을 우안 7.73mm 좌안 7.79mm 로 세팅

수술은 성공적으로 잘 마무리 되었으며
수술 2일 째 보호용 렌즈도 잘 제거하였습니다.

이 환자분의 시력, 굴절력 등 수술 결과도 경과관찰이 진행되는 대로 업로드하여 블로그에 올리도록 하겠습니다.