시력교정 연구일기
[원추각막 고위험인자] 각막비대칭, 하방부돌출, 초고도근시, 얇은 각막 - 원추각막 고위험인자 환자도 안전하게 투데이라섹 받을 수 있는 클리닉 운영 중: 이윤이 전부가 아니다.
- 07 November 2024 |
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- Thinks · Inspirations · Researches |
- 오정우 원장
이전 블로그 내용에서 언급드린 것처럼
요즘에는 내원하시는 환자분들께서 엑스트라 시술의 다양한 장점을 미리 다 알아보시고
엑스트라 시술이 필수적으로 꼭 필요한 눈이 아님에도 엑스트라 시술을 원하시는 경우가 많아졌다고 말씀 드렸습니다.
하지만 또 한편으로는 이와는 정반대로
원추각막 고위험 인자를 가진 환자분들이 엑스트라 시술을 병행해서 시행받을 경우
수술이 안전하게 가능함에도 불구하고,
엑스트라 시술을 하지 않거나 이러한 최신 의학 기술의 발전에 보폭을 맞추지 못하는 병원에서 진료를 받은 후
수술을 할 수 없다는 이야기를 듣고 낙담해 계시는 케이스도 너무 많이 목격하였습니다.
이러한 환자분들이 지푸라기라도 잡는 심정으로 실날 같은 희망을 가지고 저희 병원에 마지막으로 내원하셔서
투데이라섹과 엑스트라 병행 수술로 안전하게 수술이 가능하다는 이야기를 들으시고 수술을 받으신 후 정말 기뻐하시는 모습을 보게 되면 저도 안과의사로서 너무 큰 보람을 느끼게 됩니다.
그렇다면 이번 블로그에서는 이와같이 엑스트라 시술이 반드시 필수적인
원추각막 고위험 인자 환자분들에 대하여 우선 설명드리고
다른 안과에서는 수술을 포기하였지만, 어떻게 저희 안과에서는 안전하게 수술이 가능한지 설명드리도록 하겠습니다.
지난 10 년간 2만 2천 케이스의 원추각막 고위험 인자를 가진 환자분들을 수술을 해 드리면서
위에서 언급한 넌센스 같은 상황들이 계속 반복되고 있음에 안타까움을 느끼고 있고,
그래서 지금은 저 자신이 안과의사로서 이러한 문제들을 반드시 스스로 해결해야 겠다는
사명감과 의무감을 가지고 진료와 수술을 진행하고 있음도 말씀 드리고 싶습니다.
지난 10 년간 2만 2천 케이스의 원추각막 고위험 인자를 가진 환자분들을
수술한 결과 단 한 케이스의 원추각막 발생도 없는 놀라운 '0%의 원추각막 발생률' 결과를 감안할 때
대략 1만 1천명의 환자분들이
평생을 '자신은 이제 시력교정 수술을 받을 수 없다' 는 오진으로 인한 잘못된 판단으로 허탈감 속에서 지낼 뻔 하였지만,
저희 병원에서 엑스트라 병행 시술 덕분에 평생 소프트 렌즈와 안경 없이
좋은 나안 시력으로 하루하루 행복한 나날을 보내시고 계시는 모습을 상상 하니 제 자신도 너무너무 행복합니다.
라식수술 시 왜 원추각막이 생길 수 있을까요?
이력현상
'어떠한 상태가 그것이 놓인 현재의 조건만으로 결정해지는 것이 아니고, 과거를 거쳐 온 상태에 따라서 좌우되는 현상'
물리학적으로는 어떤 물리량이 그 시점의 단순한 물리 조건만으로 결정되는 것이 아니라,
그 이전에 그 물질이 경과해 온 상태의 변화과정 (내부구조의 차이)에 의존하는 현상을 말합니다.
원추각막이 생기는 원인과 이를 가장 효과적으로 예방 가능한 엑스트라 시술의 원리를
정확하게 알기 위해서는 이력현상을 이해해야 합니다.
라식수술에 있어서
라식수술의 안전성은 라식수술시 각막 절삭량이나, 잔여 각막 두께와 같은 수술 시점의 단순한 수치도 중요하지만,
그 보다 더 중요하고 결정적인 인자는
각막이 거쳐 온 상태 즉, 각막의 내구성이 더 중요하다는 이론입니다.
예를 들면 어느 날 트럭이 다리를 건너가는데 다리가 갑자기 무너져 버렸습니다.
그렇다면 그 다리는 단순히 그 시점의 트럭 무게 때문에 무너진 것일까요?
그 보다는 트럭이 지나가는 것과는 무관하게
이미 오래 전부터 다리의 내구성이 약해져 있었거나,
반복되는 충격, 예를 드면 하중, 바람 등과 같은 충격이 축적되어 심각한 피로현상을 겪고 있던 중에
드디어 마지막 단계에서 트럭의 무게가 가해지자 허무하게 무너져 버린 것입니다.
그렇다면, 미리 다리가 무너지는 것을 예방하는 가장 최선의 방법은 무엇이였을까요?
단순하게 트럭의 통행을 차단하는 소극적 방법이 있을 것이지만,
이는 단기적이며 언젠가는 더 큰 참사를 불러 일으킬 수 있을 것입니다.
근본적이며 가장 확실한 해결 방법은
다리 공사를 완전히 다시 해서 트럭이 다녀도 문제가 없도록 다리의 내구성을 튼튼하게 만드는 것일 겁니다.
예방적으로 미리 내구성이 약해져 있는 다리를 보수작업을 해서 튼튼하게 만들었다면 다리가 붕괴되는 일은 없었을 것입니다.
이와 동일한 원리를 우리 안구의 부피를 유지하고 있는 각막에도 적용 가능합니다.
우리 눈도 내구성이 약한 원추각막 고위험 인자를 가진 각막을 내구성을 강화시키는 치료를 예방적으로 해서 튼튼하게 만들 수 있다면 원추각막이나 각막확장증을 예방할 수 있습니다.
즉, 이력현상으로 우리의 각막이 구조적으로 불안정하다고 판단되었을 때, 미리 각막의 내구성을 튼튼하게 만들어 놓는다면, 다리 붕괴를 막은 것처럼 시력교정 수술 시 원추각막 발생을 완벽하게 예방 할 수 있습니다.
2014년 엑스트라 시술이 국내에 처음 도입된 이래
그동안 엑스트라 시술과 관련된 안과의사와 환자분들의 잘못된 인식과 선입견을 바로 잡고
향후 올바르고 효과적인 엑스트라 시술을 위하여 많은 연구를 진행하면서 국내외 학회에 많은 연구성과를 발표하였습니다.
또한 저의 생생한 진료 및 수술 경험담과 실제 성공적인 사례를 글로 남기며
다른 안과의사들의 생각을 바꾸고자 노력하였습니다.
이번 블로그를 통해서 다시 한 번
시력교정수술 시 엑스트라 시술을 꼭 함께 시행하여야 하는 원추각막 고위험 인자 환자군에 대하여 정리해 보고
이 분들에게는 100% 다는 아니겠지만 시력교정수술이 가능할 수도 있다는 희망의 메시지를 꼭 전해 드리고 싶습니다.
정상 각막이란?
건강한 정상각막은 일반라섹, 투데이라섹 뿐 아니라 비교적 각막손상이 큰 라식, 스마일 라식수술을 시행받아도 안전합니다.
이와 같은 정상각막의 각막 지형도 검사 소견은
① 전면부 대칭 (위, 아래 아령 모양) ② 후면부 대칭 (돌출부위 없음) ③ 각막두께 중심부 기준 대칭적으로 얇아짐 등이 특징적 소견입니다. 각막 내구성 검사인 코르비스ST 검사 상 '개선된 스트레스 압박 수치' 가 0.8 이상이 특징입니다.
원추각막 고위험 인자 각막이란?
원추각막은 각막에서 가장 약한 부위가 돌출되어 시력 손상이 유발되는 질환으로,
이와 유사한 각막 모양을 보이는 원추각막 고위험 인자를 가진 각막의 각막 지형도 검사 소견은
① 전면 하방부 돌출 ② 후면부 돌출 ③ 각막두께가 국소적으로 얇아짐 등이 특징적 소견입니다.
각막 내구성 검사인 코르비스ST 검사 상 '개선된 스트레스 압박 수치' 가 0.7 이하가 특징입니다.
현재는, 각막 상태가 정상이라고 하더라도, 원추각막 고위험 인자를 가진 환자의 경우에는
각막을 깎아서 시력을 교정하는 시력교정수술을 시행 하게 되면 수술로 인하여 각막 내구성이 심각하게 저하될 가능성이 있게 됩니다.
이러한 일련의 과정에서 원추각막 발생이 있을 수 있기 때문에 이러한 위험인자를 가진 환자분들을 수술 시 각막 내구성을 증강시켜서 원추각막 유발을 예방하기 위하여 엑스트라 시술을 시행하게 됩니다.
※ 원추각막 고위험 인자 결정과 같은 분석은
전 세계적으로 지난 40년 이상 시력교정수술을 시행하여 발생된 원추각막 부작용 환자에 대한
역추적 연구 분석결과를 바탕으로 확립되었습니다.
수술 전 이미 약해져 있거나,
수술로 약해질 수 있는 각막을 가진 환자의 경우 각막 내구성을 증진시키기 위하여 시력교정수술 시
엑스트라 시술을 함께 시행하여야 합니다.
엑스트라 시술이 꼭 필요한 각막모양은 주로 각막의 아래쪽인 하방부와 뒤쪽인 후면부 이상이 있는 경우가 대부분인데 이를 좀 더 세분하여 분석 설명드리도록 하겠습니다.
엑스트라 시술을 꼭 해야 하는 경우 - 하방부 돌출
2002년 전세계적으로
‘라식수술 후 원추각막 부작용 발생 환자의 64%가 수술 전 각막 지형도 검사상 하방부 돌출 소견이 존재한다’ 고
연구 보고된 후 심한 하방부 돌출 환자는 라식수술의 절대 금기가 되었습니다.
한안지 46(4) 2005 라식 후 각막돌출증의 위험요인,
Early onset ectasia following laser in situ keratomileusis: case report and literature review.
J Refract Surg 2002;18:177-84.
각막 지형도 검사상 하방부 돌출의 중요성
라식수술 후 원추각막이 발생한 환자를 수술 전 각막 지형도 패턴에 따라 분류해 본 결과,
asymmetric bow-tie(하방부 돌출)가 64.7%로 대부분을 차지하고 있었다.
따라서 정상안의 30%에 존재하는 asymmetric bow-tie(하방부 돌출) 패턴을 가진 환자를 주의해서 관찰해야 한다.
2005년 대한안과학회지 한안지 46(4) 2005 ‘라식 후 각막돌출증의 위험요인’ 중에서 발췌
엑스트라 시술을 꼭 해야 하는 경우 - 후면부 돌출
2010년 샤인플러그 이미지를 이용하여 각막의 뒤쪽인 후면부 관찰이 가능해지면서
다수의 연구에서 각막 지형도 검사상 후면부 돌출 (각막 후면의 앞쪽 편위) 환자가
원추각막이 유발될 수 있는 가장 강력한 위험 요소로 보고 되었고
하방부 돌출 소견과 함께 후면부 돌출 소견도 엑스트라 시술이 반드시 필요한 경우로 분류됩니다.
한안지 51(5) 2010 원추각막 진단에서 강화된 확장 표시방법 유용성
Sensitivity and specificity of posterior corneal elevation measured by Pentacam in discriminating keratoconus / subclinical keratoconus. Ophthalmology 2008;115: 1534-9
엑스트라 교차결합술을 꼭 해야 하는 경우 -얇은 각막
각막 모양과 무관하게 라식·라섹 시 잔여각막을 충분히 남기지 않는다면,
안구 내 안압으로 각막이 돌출되거나 전방이동 될 가능성이 높아지게 됩니다.
(안구내 안압에 의한 각막의 전방이동 시 시력 저하가 있게 되지만,
2차 수술로 시력을 교정하게 되면 전방이동이 더 심해지게 되어 2차 수술을 시행하면 안됩니다.)
Efficacy and Safety of Topical Timolol Eye Drops in the Treatment of Myopic Regression after Laser In Situ Keratomileusis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ophthalmol. 2015
위의 세 가지에 해당되는 경우에는 완벽한 수술 안전성이 확보되지 않기 때문에
각막에 많은 손상을 유발하는 라식, 스마일 라식수술은 절대 금기에 해당됩니다.
비교적 각막손상이 적은 일반 라섹, 투데이라섹도
수술 안전성을 충분히 확보하기 위해서 각막내구성을 증진시키는 엑스트라 시술이 반드시 병행되어야 합니다.
필수 항목은 아니지만 엑스트라 시술을 하면 좋은 경우는 어떤 각막인가요?
* 전자 경우보다 부작용 가능성은 낮지만, 완전하게 안전한 눈 상태는 아님
엑스트라 교차결합술을 권하는 경우 - 고도근시 · 고도난시
고도근시 · 고도난시 (엑스트라 시술을 하면 유리한 경우)
잔여각막을 충분히 남기더라도 고도근시나 고도난시의 경우 각막 절삭량이 많으므로,
혼탁 및 퇴행을 방지하고 수술 후 스테로이드 약물투여 기간을 단축하기 위하여 엑스트라 시술을 권하고 있습니다.
또한 전체 각막두께 대비 절삭량이 많은 경우에도
안구 내 내부 압력으로 각막 내구성은 저하될 수 있으므로 엑스트라 시술이 필요할 수 있습니다.
고도난시 각막지형도 검사 소견
엑스트라 교차결합술을 권하는 경우 - 중심부 돌출
중심부 돌출 (후면부 돌출 없는 경우)
후면부 돌출이 없고 중심부 돌출만 있는 경우
후면부 돌출 환자보다 안전하지만,
각막 모양이 비구면 (가운데는 볼록하고 주변부는 평편한 모양)이므로
수술 후 안구 내 안압에 취약할 수 있으므로 보다 안전한 수술 방법을 권해드리고 있습니다.
엑스트라 교차결합술을 권하는 경우 - 전면부 상부 돌출
전면부 상부 돌출
일반적으로 안구 내부 압력은 중력의 영향으로 각막의 하방부에 집중되게 됩니다.
그러므로 각막 지형도 검사상 전면부 상부 돌출은 하부 돌출보다는 안전한 것으로 알려져 있습니다.
하지만 상부 돌출이 있는 경우 대부분 아토피, 알러지, 안검내반과 같은 원인으로 심하게 눈을 비비는 경우가 대부분이므로 지속적인 눈비빔으로 인해 각막이 약해지는 것을 예방하기 위하여 엑스트라 교차결합술을 권유할 수 있습니다.
추가로
코르비스 ST 검사 상 SSIv2 (개선된 스트레스 압박 수치) 가 낮은 경우 도 설명 드리겠습니다.
2-3년 전 한동안 라식검사 시 각막 내구성을 정량화하여 수치로 분석하는 검사를 기반으로
수술 여부를 판단하는 것이 유행이 된 적이 있었습니다.
CBI, TBI 수치 등이 그 것입니다.
코르비스 ST 라는 각막 탄력성을 측정하는 장비를 이용하여
원추각막 고위험 인자를 미리 정확하게 파악할 수 있다면
엑스트라 시술로 각막 내구성을 강하게 한 후 시력교정수술을 시행함으로써
원추각막을 완벽하게 예방하겠다는
신박한 아이디어는 이미 2014년도부터 적극적으로 추진되어 진행되어 왔습니다.
우리나라에서는 제가 가장 먼저 코르비스 ST를 2014년도에 도입하여
엑스트라 시술 효용성을 분석하고자 하는 시도를 오랜동안 계속 진행한 바 있습니다.
그 당시 거의 2년 동안 밤낮을 가리지 않고 올인하여 엄청난 연구를 진행하였고
2015년 국내외 학회에 그 결과를 국내에서는 가장 최초로 보고한 바 있습니다.
하지만 제가 내린 최종적인 결론은
장비 개발의 아이디어는 좋았지만,
각막 탄력성은 안구의 안압과 각막 두께의 영향에서 벗어날 수 없으므로
단순히 각막 탄력성으로는 원추각막 고위험 인자를 판별할 수 없다 는 결론에 이르게 되었습니다.
그런나 이 장비를 개발한 독일 OCULUS 사는
현재 시력교정수술 시 가장 핵심적인 검사 장비인 팬타캠을 만들어 내는 세게 굴지의 회사이므로
이 장비를 그대로 포기할 수는 없었기 때문에 계속적인 시행착오와 재도전을 반복합니다.
무려 지난 10년 동안 계속해서,
2016년도에 Corvis Biomechanical Index (CBI) 수치를 개발해서 발표합니다.
원추각막 특이도 98.4%, 민감도 100%
특이도 (질병이 없는 사람 중 음성결과를 보이는 비율) 특이도가 높을 수록 질병이 없는 사람을 잘 구별한다는 뜻
민감도 (질병이 있는 사람 중 양성 결과를 보이는 비율) 민감도가 높을 수록 질병이 있는 사람을 잘 찾아낸다는 뜻
하지만 원추각막이 아니라 원추각막 고위험인자를 찾아내는것이 필요하므로 많은 도움을 주지는 못했습니다.
2017년도에 Tomographic Biomechanical Index (TBI) 수치를 개발해서 발표합니다.
원추각막 고위험군 특이도 96.0%, 민감도 90.4%
엄청나게 좋은결과를 발표했지만 역시 안압과 각막두께의 영향으로부터 독립적이지 못하였으므로
실제 임상적으로 많이 사용되지는 못했습니다.
2019년도에 Stress Strain Index (SSI) 수치를 개발해서 발표합니다.
나이를 보정하고 드디어 안압과 각막두께로 부터 독립적인 데이터 산출하게 됩니다.
하지만 원추각막 고위험 인자 분류에 정량적으로 사용되지는 못합니다.
2020년도에 Updated Stress Strain Index (SSIv2) 수치를 개발해서 발표합니다.
원추각막 고위험인자 특이도 93.47%, 민감도 79.38%
현재 각막 내구성과 관련된 원추각막 고위험 인자 환자 선별에
가장 근접하고 안정적인 데이터를 제공할 것으로 기대가 되고 있습니다.
하지만 아직까지는 계속적인 스터디가 이루어 지고 있는 중이기 때문에 관심을 가지고 지켜보고 있습니다.
저희 이오스안과에서는
엑스트라 시술을 하지 않거나, 하던라도 충분한 경험이 없는 다른 안과에서
원추각막 고위험 인자가 있기 때문에 수술이 어렵다는 이야기를 들은 환자들에게
희망을 드리고 실제로도 안전하며 정확한 수술 결과이 가능하도록 하기 위하여
지난 10년 동안 원추각막 고위험 인자 환자분들을 대상으로 한
시력교정수술 클리닉을 적극적으로 운영하고 있습니다.
앞으로는 지난 4년 간 엑스트라 시술 연구에 매진해 온 박우경 원장님이
저와 협엽하여 본 클리닉을 진행할 예정입니다.
우리는 이전까지 아무도 생각하지 않은 길을 개척하여
이 세상에 '투데이라섹 과 엑스트라 병행 시술' 이라는 창조적인 수술방법을 만들어
많은 환자분들에게 희망과 기쁨을 드렸습니다.
그 결과 시력교정수술 시장을 이끌어 가는 리더로서 자리매김하게 되었지만 이에 절대 안주하지 않고
끊임없이 혁신하고 자기 반성하면서 남들이 감히 상상 조차 할 수 없는
새로운 변화를 또 다시 준비하고 있습니다.
