시력교정 연구일기
[투데이라섹] 28년차 안과의사가 스마일라식을 하지 않는 이유 2편: 렌티큘 광학부 25% 작게 만들어져 눈부심 유발, 각막손상 일으키는 전체 에너지 총량 많음
- 06 November 2024 |
- Views : 9,720 |
- Thinks · Inspirations · Researches |
- 오정우 원장
지금부터 4-5년 전 '스마일라식' 이라는 새로운 수술 방법에 대하여
이러한 수술방법이 만들어지게 된 역사적, 상업적인 배경
그리고 이 수술방법이 가진 장점과 단점, 그리고 기술적인 한계 등을
안과의사 입장에서 매우 솔직하게 블로그에 기술한 바 있습니다.
또한 '제가 스마일 라식을 하지 않는 이유' 에 대한 안과의사로서의 제 솔직한 생각을
유튜브 영상으로 만들어 올렸고
당시 100만이 넘는 조회수를 기록하며 많은 관심을 일으킨 바 있습니다.
당시의 스마일 라식 장비는
offset 값 보정이 불가능 하였고, 안구추적 장치도 전혀 없었습니다.
오로지 의사의 감에 의존하여 레이저 조사 중심을 잡은 후 수술이 시행되었습니다.
당연히 중심이탈 가능성이 항상 존재했습니다.
석션 압력이 너무 낮아서 석션 로스 가능성이 항상 존재했습니다.
매우 높은 하이 에너지를 사용했기 때문에 각막 손상 정도가 심해서
수술 후 선명도가 떨어질 수 밖에 없었고,
사이드 컷을 만들기 위해서
불필요하게 20-30um의 추가적인 각막 제거가 필요했기 때문에
잔여각막이 적게 남게 되어 잠재적인 원추각막 가능성이 있었습니다.
하지만 2023년
엄청난 기술 혁신을 이루어낸 아토스 스마일 라식의 등장으로
이제 스마일 라식 수술도
offset 값 보정과 안구추적 시스템 하에서
중심이탈 가능성 없이 안전하게 수술이 가능해 졌습니다.
높은 석션 압력으로 석션 로스 가능성은 거의 사라지게 되었습니다.
90nJ 이하의 로우 에너지를 사용한 스마일라식의 시행으로
수술 후 빠른 시력회복과 선명도 개선이 가능하게 되었습니다.
아토스 스마일 라식은
불필요하게 사이드 컷을 만들지 않기 때문에
20-30um의 잔여 각막을 더 남길 수 있게 되어,
수술 안전성이 획기적으로 개선 되었습니다.
놀랄만큼 엄청난 기술 발전과 2-3 단계를 뛰어넘는 혁신적인 장비의 등장으로
이제 스마일 라식은
이전보다 훨씬 더 안전하고 더 우수한 결과를 기대할 수 있는
시력교정수술 방법이 되었습니다.
그러나 그럼에도 불구하고
제가 스마일 라식을 하지 않는 이유는
아직도 여전히 존재하고 있습니다.
사실 스마일 라식을 주력으로 하는 다른 안과들 입장을 고려하여
그동안 이러한 이야기를 언급하는 것을 매우 자제하였지만,
이제는 다른 안과들의 입장만을 고려하여 제가 진실을 외면하면 할수록,
역으로 스마일라식을 주력으로 하는 다른 경쟁 안과에서
상식선을 넘어서 투데이라섹에 대해 음해와 모함 같은 네거티브 광고를 너무 심하게 하고 있는 상황이라서
제가 가만히 있으면 이것이 마치 정말로 진실인 것처럼 오도 될 수도 있고,
이로 인해 선량한 환자분들께서 선의의 피해를 볼 수 있다고 심각하게 판단 되었습니다.
그래서 이 페이지에서는 스마일 라식이 가진 태생적인 한계와 단점
그리고 앞으로 반드시 해결되어야 할 문제점들을 진솔하게 공개해 보도록 하였습니다.
* 스마일 라식 시
실제 만들어지는 광학부 면적 평균 25 % 축소 되어 수술 후 만들어짐
스마일 라식 시 실제로 만들어지는 렌티큘 사이즈가 '원래 의도 했던 예측 사이즈와 비교하여 얼마나 작게 만들어지는가 ' 하는 연구는 이미 수 년 전 부터 활발하게 진행되어서 이제는 거의 확실한 팩트로 정립되었습니다.
정말 아주 불편한 진실 입니다.
충격적이고 놀라운 사실은
실제로 만들어지는 렌티큘 사이즈가 의도했던 사이즈보다 무려 15-25 % 정도 작게 만들어지고
이러한 현상은 모든 논문에서 이미 공통적으로 보고되어진 연구 결과입니다.
즉, 스마일 라시 수술 시
6.5mm 의 광학부로 수술을 하였을 경우
실제로는 5.05mm 의 사이즈의 광학부로 매우 작게 만들어진다는 사실입니다.
관련 논문들을 보게 되면
6.5mm 의 광학부로 수술 시행 시 5.24mm로 약 1.01mm 작게 광학부가 만들어 졌다는 연구 결과입니다.
6.5mm 의 광학부로 수술 시행 시 5.05mm로 약 1.45mm 작게 광학부가 만들어 졌다는 연구 결과입니다.
제가 이전 블로그에서 말씀드린 바와 같이
일반적으로 일반 라섹 수술 시에도
광학부가 실제로는 수술 후 약 7% 정도 작게 만들어지는 것으로 보고된 바 있습니다.
이러한 결과는 수술 후 눈부심 현상이 심해지거나, 유발될 가능성으로 나타나게 됩니다.
제가 일반 라섹을 하지 않는 중요한 이유 중 하나이기도 합니다.
저는 그래서
실제 광학부 절삭면적이 오히려 수술 후 7% 더 증가하는 투데이라섹을 더 선호합니다.
당연히 투데이라섹 수술 후 눈부심 예방 및 선명도 개선이 가능하겠지요.
하지만 스마일라식의 경우는
일반 라섹 보다 더 심하게
연구 논문에 따라서는 최소 15%, 최대 약 25% 작게, 실제 수술 후 광학부가 만들어지게 되므로
수술 후 심한 눈부심 현상이 유발될 가능성이 높게 됩니다.
또한 자이스 비쥬맥스의 경우
약 6.5mm 사이즈의 광학부면적 설계가 만들 수 있는 최대 광학부 사이즈로 평가됩니다.
또한 이행부가 0.1mm 정도 밖에 되지 않기 때문에 이행부는 거의 유명무실하다고 볼 수 있습니다.
사이드 컷이 반드시 필요하므로 비쥬맥스는 이행부를 만드는 것 자체가 불가능합니다.
실제 눈부심과 선명도는
광학부 사이즈보다는 이행부를 포함하는 전체 절삭면적이 중요한데
자이스를 이용한 스마일 라식은 이행부를 만들 수 없기 때문에
스마일라식을 주력으로 하는 안과에서는
가장 중요한 '전체 절삭면적' 은 의도적으로 완전히 무시되고,
굳이 '광학부면적' 만을 강조하게 됩니다.
이 또한 아주 불편한 진실입니다.
다행히 저희가 사용하는 아토스 스마일 라식 장비는
광학부를 7.5mm 까지 넓게 설정하는 것이 가능합니다.
또한 사이드 컷이 없으므로 라섹수술 처럼 이행부를 만드는 것이 가능합니다.
그러므로 광학부면적 외에 전체 절삭면적까지도 고려할 수 있게 되어
눈부심 예방과 선명도 개선에 훨씬 유리하게 됩니다.
투데이라섹의 경우에는
스마일라식과는 다르게
실제 광학부 사이즈 외에 평균 1.0 -1.5mm의 이행부가 추가로 만들어지게 됩니다.
투데이라섹 수술 시
만약 6.5mm 의 광학부로 수술이 시행 된다면
실제 광학부는 7% 넓게 만들어지게 되므로
실제로는 6.95 mm 사이즈의 수술 후 광학부면적이 만들어지게 됩니다.
또한 광학부 외에 이행부가 자동 설정으로 만들어지므로
야간 눈부심 예방과 선명도 개선에 가장 중요한
전체 절삭면적은
최소 7.95에서 8.45mm 로 엄청나게 넓게 만들어지게 됩니다.
'일반라섹과 투데이라섹에서 실제 수술 후 만들어지는 광학부 사이즈의 비교 연구결과'
2016년 대한안과학회 학술상 수상 내용
우리가 6.06mm 절삭면적을 예상하고 수술을 시행하게 되면
투데이라섹은 실제로 6.31mm 로 7% 넓게 만들어짐을 알 수 있었습니다.
하지만 일반라섹에서는
우리가 6.06mm 절삭면적을 예상하고 수술을 시행하게 되면
실제로는 5.67mm 로 상당히 작게 만들어짐을 알 수 있었습니다.
투데이라섹과 일반라섹을 실제 절삭면적으로 비교한다면
절삭량의 차이 없이도
투데이라섹이 동일 도수, 동일 면적으로 수술을 시행한다고 했을 때
일반라섹에 비하여 15%이상 넓게 수술이 시행됨을 위의 임상연구 결과로 알 수 있습니다.
* 하이 에너지로 인한 장기적인 각막 손상 가능성
최근 스마일라식 연구에서 가장 주목 받는 핫 이슈는
스마일라식 시 사용되는 에너지에 대한 내용입니다.
4-5년전 초기에 진행되었던 연구들은
단순히 스마일라식 시 사용되는 에너지 세기를 낮추는 것이
빠른 시력회복, 눈부심 예방, 선명도 개선, 혼탁 방지 등에 유리할 것이다 라고 생각하고 연구를 진행하였는데
이러한 생각들은 어느 정도까지는 맞는 것으로 연구 결과 분석 되었습니다.
하지만 최근에는 단순히 사용되는 에너지 세기만을 낮추는 것보다는
렌티큘을 만드는데 사용되는 '전체 에너지 총량' 을 낮추는 것이 가장 중요한 것으로 인식되고
이 부분에 대한 새로운 연구와 시도가 집중 되고 있습니다.
스마일라식은 렌티큘을 만들기 위해서
펨토초 레이저가 만들어내는 충격파를 이용하여 각막조직을 부수어 내어야 합니다.
이런 과정에서 충격파의 세기가 강할수록 주변 각막조직에 전달되는 손상이 많게 되어
수술 후 시력 회복, 고위수차 등에 좋지 않은 영향을 줄 수 밖에 없습니다.
로우 에너지 스마일라식은 선택적으로 시행되어야 하는 것이 아니라
스마일라식은 반드시 로우 에너지 세기로 수술이 시행되어야 하는 것입니다.
그래서 자이스사의 비쥬맥스는 115nJ 이하의 에너지 세기를 로우 에너지,
115-150nJ 의 에너지 세기를 하이 에너지로 정의하여
로우 에너지 출력의 스마일 수술을 권하고 있습니다.
최근에 개발된 쉬빈트사의 아토스 스마일 라식은
이보다는 훨씬 더 낮은 90n J이하의 에너지 세기를 로우 에너지,
90nJ 이상의 에너지 세기를 하이 에너지로 정의하고 있습니다.
여기서 또 숨겨져 있는 아주 중요한 개념이 있는데
'단위 면적 당 조사되는 레이저의 총량' 입니다.
아무리 낮은 로우 에너지 세기로 수술이 진행 되었다 하더라도
'전체 레이저 조사 총량'이 많다면 실제로는 이미 주변 각막조직에 많은 손상을 줄 수 밖에 없습니다.
단순히 레이저 출력만을 낮추고
레이저 조사 총량을 증가 시켜서 수술을 시행했다면
이것은 눈가리고 아웅 식의 보여주기식 연구결과 뿐인 것이고, 그 이상은 아무 것도 아닌 것입니다.
그래서 최근에는 선도적인 몇 몇 안과의사들이 주도가 되어서
수술 시 실제 사용되는 에너지 출력과 단위 면적 당 조사되는 레이저량을 모두 고려한
단위 면적 당 에너지 총량이
'스마일 라식 수술의 난이도 및 수준을 결정하는 파라미터' 로 인식되고 있습니다.
아토스를 이용한 스마일 라식의 경우에는
일반적으로 85nJ의 로우 에너지 세기를 사용하고 4.5um 마다 레이저를 조사할 경우
약 620 nJ 정도의 레이저 총량이 렌티큘을 만들기 위해 각막에 조사됩니다.
자이스사의 비쥬맥스의 경우에는
하이 에너지 125nJ 사용하고 3.0um 마다 레이저를 조사할 경우
에너지양이 각각 47%, 50% 증가하므로
에너지 총량은 대략 1200nJ 정도로 2배 이상 증가하게 됩니다.
로우에너지 인 115nJ를 사용하고 4.5um 마다 레이저를 조사하는 경우라고 하더라도
약 900 nJ 정도로
아토스 스마일라식의 일반적인 수술 경향보다
50% 정도 증가된 레이저 총량이 렌티큘을 만들기 위해 각막에 조사되게 됩니다.
그런데 최근 저희 이오스안과의 이상미 원장님께서
80nJ의 매우 낮은 울트라 로우 에너지 세기만를 사용하고
7.5um 간격으로 레이저를 조사하는 (매우 적은 양의 레이저만을 사용) 방식으로
렌티큘을 만들어내는
'극 울트라 로우 에너지 스마일 라식 (Extreme Ultra Low Energy smile)' 을 성공하였습니다.
약 396 nJ 정도의 레이저 총량만이 렌티큘을 만들기 위해 각막에 조사되었는데
이는 다른 스마일 라식을 시행하는 안과의 경우와 비교 시 약 1/4 만의 매우 적은 레이저 총량이 사용된 것입니다.
실제 수술 시 사용된 레이저 파라미터 자료들입니다.
아토스 스마일라식 시
사용되어진 에너지 총량은 629nJ 대 입니다.
700nJ 대의 에너지 총량을 사용한 스마일 라식을
로우 에너지 스마라식 (Low Energy smile) 이라고 합니다.
426nJ의 에너지 총량만으로 성공적으로 수술을 마무리한 환자의 데이터 자료입니다.
400nJ 대의 에너지 총량을 사용한 스마일 라식을
울트라 로우 에너지 스마라식 (Ultra Low Energy smile) 이라고 합니다.
마지막으로 396nJ의 에너지 총량만으로 성공적으로 수술을 마무리한 환자의 데이터 자료입니다.
400nJ 이하의 에너지 총량을 사용한 스마일 라식을
극 울트라 로우 에너지 스마라식 (Extreme Ultra Low Energy smile) 이라고 합니다.
현재까지 전세계에서 단 4명의 안과의사만이 이 수술에 성공하였습니다.
"저희 이오스안과 이상미 원장님 포함"
당연히 적은 에너지 총량의 레이저를 사용했기 때문에
수술 후 빠른 나안시력 회복
고위수차 개선 효과
장기간에 결친 각막 헤이지니스 (haziness) 개선
수술 중 OBL (수술 중 레이저 충격파에 의해 생기는 버블 현상) 감소로 안정적인 수술 가능
등의 수도 없이 많은 장점을 기대할 수 있습니다.
전 세계에서 스마일 라식 시
에너지 총량이 400nJ 이하로 수술이 가능한 의사는 단 4명 뿐으로
이 수술을 성공적으로 이루어내면 'Sub 400 Club'에 자동적으로 가입되게 됩니다.
4명의 대단한 의사분들은
Ivan Gabric
Lucija Zerjav
Victor Derharurian
Lee Sangmi (대한민국) 입니다.
그럼 이런 의문이 생기게 됩니다.
390 nJ의 매우 적은 에너지 총량을 사용해서
성공적으로 렌티큘을 제거하는 스마일라식 수술이 가능한데,
무려 1200 nJ의 에너지 초량을 사용하여 스마일라식 수술을 받았다면
결국은 3배나 더 강력한 물리적인 충격, 즉 손상이 각막 내부에 가해진 것입니다.
말할 필요도 없이 두 방법의 수술결과를 비교해 보았다면
당연히 결과에서 많은 차이가 존재할 수 밖에 없을 것입니다.
2023년
이전보다 2-3 단계를 뛰어넘는 기술력 혁신을 이룬 아토스 스마일라식의 개발과 도입으로
이전 스마일 라식이 가지고 있었던 많은 문제점들이 획기적으로 개선된 점에 대해서는
안과의사로서 너무 대단한 일이고 정말 감개 무량하게 생각합니다.
하지만 그럼에도 불구하고 아직도 스마일라식은
실제 수술 시 렌티큘 사이즈가 매우 작게 만들어져서
광학부 사이즈가 25% 작아지는 문제점이 반드시 해결되어져야만 합니다.
이러한 사실을 연구결과 밝혀내고도
안과의사들 끼리만 쉬쉬 숨긴다고 계속 숨겨질 수는 결코 없을 것입니다.
특히 사이드 컷이 필수적인 장비로 스마일 라식 수술시에는
사이드 컷의 존재 때문에 이행부를 전혀 만들 수 없기 때문에
눈부심 현상과 선명도 저하는 더욱 심해질 수 밖에 없을 것입니다.
또한 전세계에서 'Sub 400 Club' 에 가입된
최고 수준의 일부 몇 명의 안과의사만을 제외하고는
스마일 라식을 시행하는 대부분의 안과의사들은
전체적으로 하이 에너지 양을 사용하는 스마일 라식을 진행하고 있다고 보시면 되겠습니다.
(이는 단순히 조사되는 레이저 에너지 세기만을 낮추어 수술하는
로우 에너지 수술과는 다른 개념입니다.
즉, 렌티큘을 만들기 위해 사용되는 전체 에너지의 총량이 낮아야
실제적으로 수술 결과에 영향을 줄 수 있다는 이야기입니다.
그러기 위해서는 조사되는 레이저 에너지 세기도 낮아야 하지만
레이저 조사 사이의 거리가 넓게 조사 되어야만 전체 조사된 에너지 총량을 낮추는 것이 가능합니다.)
1. 실제 만들어지는 광학부가 심각하게 작게 만들어지고
게다가 이행부가 없기 때문에 수술 후 눈부심 현상 과 선명도 저하가 유발되는 문제
2. 전체적으로 하이 에너지 양으로 렌티큘을 만드는 과정에서
주위 조직에 심각한 손상을 유발하여 역시 수술 후 눈부심 현상과 선명도 저하를 유발하는 문제
(이 부분은 현재 선도적인 몇 명 안과의사들의 열정적인 노력으로 점차 해결 되어가는 느낌을 받고 있습니다.)
안전하고 각막 조직 손상을 최소화하면서 눈부심을 예방하고 선명도를 오히려 향상 시킬 수 있는 투데이라섹과 같은 훌륭한 수술 방법 있음에도 불구하고,
이러한 2가지 문제점이 해결되지 않은 상태에서
'굳이 각막 조직에 심각한 손상을 주면서까지 스마일라식과 같은 수술방법을 환자분에게 권할 수 있는가'
하는 고민에 대한 현명한 대답을 얻기까지는
아직은 저에게 더 많은 시간과 고뇌가 필요할 것으로 생각됩니다.
거울이 깨끗하지 않으면 사람들을 바로 볼 수가 없다.
무엇보다 자신의 얼굴을 제대로 볼 수 없기에 자기만의 거울을 닦아야 한다.
깨끗한 마음으로 자신을 볼 때, 자신의 본모습을 제대로 볼 수가 있고 다른 사람 역시 바르게 볼 수가 있다. -장자-
