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시력교정 연구일기

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라식, 라섹, 스마일 라식 시 시축에 정확하게 중심을 맞추어야 하는 이유

제가 처음 라식, 라섹 수술을 하던 22년 전에는 레이저 조사 시 안구추적장치도 없었고 환자의 시축을 확인할 방법도 없었기 때문에 단지 정확하게 각막의 정점축에 맞추어서 레이저를 조사해야만 했습니다.

지금 이러 이야기를 들으시면 호랑이 담배 먹던 시절 이야기처럼 ‘먼 뚱딴지 같은 소리야’ 하실 겁니다.

지금은 안구추적장치가 더 이상 발전할 수 없을 정도로 발전해서 단순히 환자분이 수술 중 눈을 움직이면 레이저가 움직임을 추적하여 레이저를 조사하는 정도를 넘어서서 환자분이 앞으로 눈을 움직일 방향까지 미리 예측해서 레이저를 조사하는 능동적인 7차원 안구추적시스템이 세팅 되어 있기 때문입니다.

또한 옛날처럼 시축을 확인할 수 없어서
차선책으로 각막의 정점축에 레이저를 조사하는 것이 아니라 지금은 정확하게 환자의 시축을 확인하고 시축에 맞게 광학부의 중심을 맞추어서 정확하게 레이저를 조사하고 있기 때문입니다.

이러한 ‘정확하게 시축을 확인하고 시축에 맞추어 정확하게 레이저를 조사하는 방법’
수술 후 시력의 선명도를 결정 짓는 가장 중요한 요소입니다.

아래 최근 발표된 논문은 “스마일 라식 시 어떻게 렌티클의 중심을 어디에 맞추어야 하는가?” 하는 연구 분석 논문입니다.

논문을 그대로 한글로 번역하였습니다.

그런데 이 논문을 읽은 후 많은 것을 생각하게 합니다. 20여년 전 기억을 떠 오르게 됩니다.

이 논문의 결론은
스마일 라식은 안구추적장치가 없고, 수술 중 시축을 확인할 수 없으므로
수술 시 각막의 정점축에 렌티클의 중심을 설정하여 수술을 시행하여야 한다는 결론입니다.

Review on Centration, Astigmatic axis alignment, pupil size and optical zone in SMILE
Asia Pac J Ophthalmol 2019 Sep-Oct;8(5): 385-390
Quan Liu MD, PhD et

논문내용
우리 눈이 사물을 보는 시스템은 각막, 수정체 , 동공, 망막 네 구성요소로 이루어져 있고,
이 네 가지 요소들이 이루는 직선을 각각 시축, 동공 중심축, 각막 정점축이라고 부릅니다.

굴절교정 수술 시 좋은 수술 결과를 얻기 위해서는 반드시 시축, 동공 중심축, 각막 정점축이 모두 고려되어져야 합니다.
시축망막에서 상이 맺히는 중심와와 주시 타겟을 연결하는 일직선으로 각막을 이용한 굴절교정수술 시 시축이 맺히는 각막의 한 점이 굴절교정수술시 광학부의 중심이 되는 가장 중요한 지점이지만 스마일라식 시 실제적으로는 정확하게 시축의 위치를 잡기가 어렵습니다.

동공 중심축동공의 중심과 각막의 전반부를 이은 직선이 만나는 점으로
주시 불빛의 밝기나 세기에 따라서 동공 크기가 변화하므로 동공의 중심축은 일정하지 않게 되므로 수술 시 렌티클의 중심을 동공의 중심축에 맞추어 수술하면 안됩니다.

정상 각막의 정점축각막지형도 장비에 의하여 측정되는데 시축이 각막의 전반부와 만나는 부분과 대부분의 경우 인접하게 되므로 (절대 동일하다는 이야기는 아닙니다.)
각막을 이용한 레이저 굴절교정수술시 정상 각막의 정점축을 렌티클의 중심점으로 생각하고 수술을 시행할 것을 권고합니다.


시축, 동공중심축, 각막정점축의 설명 그림

엑시머레이저 조사 시에도
시축을 중심으로 레이저 조사가 이루어지는 것이 가장 정확한 수술 결과를 얻을 수 있습니다.

엑시머레이저는 정확하게 중심에 레이저를 조사하기 위하여 이미 오래 전부터 능동적인 안구추적 시스템이 개발되어 당연히 수술 시 정확한 위치에 레이저가 조사될 수 있도록 하고 있기 때문에 중심을 맞추는 작업이 큰 이슈가 되지 않습니다.

하지만 스마일 라식의 경우는 안구추적시스템이 없기 때문에
특히, 경험이 충분하지 않는 의사의 경우 중심이탈의 가능성이 높게 존재합니다.

연구 결과에 따르면 렌티클의 중심이 각막의 정점축과 0.3mm 이상 벗어난 경우에 중심이탈 유발될 가능성이 높고 이러한 이유로 수술 후 굴절력 이상의 결과가 생길 가능성이 높게 됩니다.

만들어진 렌티클의 중심이 이탈된 경우에는 부정난시, 코마수차 및 고위수차 유발로 시력의 선명도가 저하되게 됩니다.

특히 수직방향 중심이탈이 빈번한데 중심 이탈된 렌티클에 의해 고위수차의 증가, 수직방향 코마수차 및 구면 수차가 증가하게 됩니다.

이상적으로,
스마일 라식을 수술하는 의사는 수술 중 정확하게 렌티클의 중심을 만들기 위해서는 카파각을 반드시 고려해야 합니다.

카파각은 시축과 동공 중심축 사이의 각도로서 반드시 수술 시 시축을 확인한 후 시축에 맞추어 수술이 시행되어야 합니다.

하지만 수술 경험이 많지 않은 의사는 수술 시 중심점을 동공의 중심축으로 잡는 경향이 있는데 카파각이 0.3mm 이내인 경우에는 이러한 잘못된 방식으로 수술하여도 수술 후 시력결과는 크게 오차가 생기지 않습니다.

하지만 카파각이 0.6mm 이상인 경우에는 렌티클의 중심을 동공의 중심축과 가까이해서는 절대로 안됩니다. (이 이야기는 반드시 카파각을 보정하란 이야기입니다.)

처음 수술을 시작하거나 경험이 충분하지 않은 안과의사들은 카파각이 큰 환자들을 수술하는 것을 피해야 합니다.

여기까지 기술한 논문의 내용을 정리하면
스마일 라식수술 시 렌티클의 중심을 설정할 때 시축과 가장 근접한 각막의 정점축에 렌티클의 중심을 잡을 것을 권하고 있습니다.

레이저를 조사하거나 렌티클을 만들 때 당연히 시축을 중심으로 수술이 이루어져야 하지만
스마일 라식 시에는 수술 시 안구추적장치가 없고 시축을 확인하는 것이 불가능하므로 차선책으로 시축 대신에 각막의 정점축에 레이저를 조사하고 렌티클을 만들라는 이야기입니다.

22년 전처럼…….

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